PRAKTIK “upcoding” adalah tindakan manipulatif dalam sistem penagihan asuransi kesehatan.
Penyedia layanan kesehatan (misalnya rumah sakit, klinik, atau perusahaan asuransi) menggunakan kode diagnosis atau prosedur medis yang lebih mahal dari yang sebenarnya dilakukan atau dibutuhkan pasien.
Tujuannya untuk mendapatkan pembayaran lebih besar dari penyedia asuransi, seperti pemerintah melalui program Medicare atau Medicaid di AS.
Contoh sederhana:
Jika seorang pasien hanya mendapat perawatan ringan untuk batuk biasa, tapi dokter atau sistem penagihan memasukkan kode diagnosis pneumonia berat, maka asuransi (misalnya Medicare) akan membayar lebih besar dari yang seharusnya.
Mengapa ini jadi masalah?
- Merugikan negara/pembayar asuransi karena membayar layanan yang tidak benar-benar diberikan.
- Melanggar hukum, terutama jika dilakukan secara sistematis.
- Menyebabkan inflasi biaya layanan kesehatan.
- Dalam kasus UnitedHealth, praktik ini diduga dilakukan secara besar-besaran dan berlangsung selama bertahun-tahun.
Jika di Indonesia, praktik serupa bisa dianalogikan dengan markup klaim BPJS atau klaim fiktif pada asuransi swasta.
UnitedHealth Group, perusahaan asuransi kesehatan terbesar di Amerika Serikat, sedang menghadapi penyelidikan kriminal oleh Departemen Kehakiman AS (DOJ) karena dugaan terlibat dalam praktik “upcoding” dalam program Medicare Advantage.
UnitedHealth dituduh secara sistematis menggunakan kode diagnosis palsu atau berlebihan (inflated diagnoses) untuk meningkatkan jumlah klaim yang dibayar oleh pemerintah federal melalui Medicare, sebuah program asuransi kesehatan untuk warga lanjut usia.
Dugaan Modus “Upcoding”
- Diagnosis dibuat lebih parah dari kondisi sebenarnya.
- Catatan medis tidak mendukung diagnosis yang diklaim.
- Data pasien dimanipulasi untuk meningkatkan “risk score”, yang menentukan seberapa besar pembayaran Medicare kepada perusahaan asuransi.
- Taktik ini menyebabkan pembayaran berlebihan (overpayment) dari pemerintah kepada UnitedHealth.
Angka Dugaan Kerugian
- Dalam gugatan sipil sebelumnya, pemerintah AS menuduh UnitedHealth telah menerima kelebihan pembayaran lebih dari $7,2 miliar antara tahun 2009 dan 2016 akibat praktik upcoding.
- Penyelidikan yang berlangsung saat ini bisa memperluas periode dan jumlah dugaan penipuan tersebut. (*/S-01)
